1. Vấn đề của anh/chị ảnh hưởng đến khả năng làm việc của chị ở mức độ nào?
2. Vấn đề của anh/chị ảnh hưởng đến khả năng thực hiện các công việc trong gia đình (như dọn dẹp, nấu ăn, chăm sóc con cái, quản lý sinh hoạt hằng ngày) ở mức độ nào?
3. Vấn đề của anh/chị ảnh hưởng đến khả năng tham gia các hoạt động xã hội, gặp gỡ bạn bè hoặc sinh hoạt tập thể ở mức độ nào?
4. Vấn đề của anh/chị ảnh hưởng đến khả năng tham gia các hoạt động giải trí một mình (ví dụ: đọc sách, xem phim, thư giãn, sở thích cá nhân) ở mức độ nào?
5. Vấn đề của anh/chị ảnh hưởng đến các mối quan hệ gần gũi (ví dụ: với bạn đời, người thân, người quan trọng đối với chị) ở mức độ nào?
